Etude personnalisée de rachat de crédits et de regroupement de dettes

PRETS IMMOBILIERS

Organisme
prêteur

Début
(jj/mm/aaaa)

Capital
emprunté

Durée
(ans)

Echéance
mensuelle

Capital restant
à régler

Echéances
en retard

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Renseignement
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EMPRUNTEUR
Civilité
Nom *
Prénom *
Date de naissance (jour/mois/année : 01/12/2006)
Profession
Type de contrat de travail
Situation familiale
Nombre d'enfants à charge

CONJOINT
Civilité
Nom
Prénom
Date de naissance (jour/mois/année)
Profession
Type de contrat de travail
Situation familiale
Nombre d'enfants à charge

COORDONNEES
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone fixe
Téléphone portable
Email *

LOGEMENT
Logement	Propriétaire Locataire Locataire à titre gracieux
Si vous êtes propriétaire, quelle est la valeur actuelle de votre logement
Si vous êtes locataire et payez un loyer, indiquez le montant
Depuis quand occupez vous ce logement (jour/mois/année)

REVENUS
Salaire net
Revenus annuels déclarés
Salaire net du conjoint
Revenus annuels déclarés du conjoint
Revenus locatifs
Allocations familiales
Pension(s) alimentaire(s) reçue(s)
Retraite
Autres revenus
Précisez la nature de ces revenus

AUTRES PRETS A REMBOURSER
Organisme prêteur	Début (jj/mm/aaaa)	Capital emprunté	Durée (ans)	Echéance mensuelle	Capital restant à régler	Echéances en retard

AUTRES CHARGES
Pension(s) alimentaire(s) versée(s)	€
Dettes diverses	€
Découvert en banque	€

INTERDICTION BANCAIRE
Etes-vous interdit bancaire auprès de la banque de France ?	non oui
Etes-vous inscrit au fichier au Fichier des Incident de Remboursement de Crédits (FICP) ?	non oui

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

*champ obligatoire

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